작품은 이반 일리치가 죽었다는 것을 그의 주변인물들의 시점을 통해 독자에게 알려주며 시작된다. 이 과정에서 주변인들은 그의 죽음에 대해 애도를 표하지 않는다는 점을 알 수 있는데, 심지어 그의 아내 또한 추도식을 빌미로 돈을 더 탈 수 있는 방법을 물어보며 독자는 ‘이반 일리치의 죽음을 진정으로 애도하는 이는 어디있는가?’ 생각하게 되고 그는 대체 어떤 삶을 살아온 것인지 의문을 품게 된다.

그 후 이반 일리치의 삶을 따라가게 되는데 그는 업무와 직위, 돈을 쫓으며 가정을 뒤로하게 되고 그 가정은 이미 가족으로서의 형태만 유지하고 있음을 짐작하게 된다. 그러다 그가 질병을 앓게 된 후로 본인의 삶을 회고하지만 이미 가족을 포함한 주변인들은 그의 죽음에 대해 마주하지 않고 거짓으로 그를 대한다는 것을 알게되어 육체적 고통보다 정신적인 외로움에 더 괴로워한다. 심지어 이는 이반 일리치 자신마저 그의 처량한 처지를 드러내지 않고 본심을 숨기며 주변인과 마찬가지로 진정으로 죽음을 마주하지 않는다.

그의 죽음에 대해 대면하고 직접적으로 전달한 유일한 인물은 자신의 수발을 들어주는 게라심이었다.(결말 지점에서 아들도 이반의 손에 입맞춤을 하며 그의 죽음에 대면한다) 그렇기 때문에 그는 등장인물 중 유일하게 마음 속으로 내적 친밀감을 가진다. 하지만 그도 결국 외부인일 뿐이므로 이반 일리치가 정신적 외로움을 달래는 수단에 불과할 뿐, 그 자신이 변하지 않는 이상 죽음을 앞두고 고개를 돌리고 있는 어리석음은 여전하다.

그는 점차 죽음이 다가오는 것을 느끼며 그의 삶을 회고하게 되는데 어린 시절의 일부를 제외하고는 자신의 삶이 옳았던 것인지 의심을 품게된다. 기쁨의 감정을 즐길 수 있는 순수함을 잃고 단순히 맹목적 삶을 살아왔다는 자기 비판을 하게 되지만, 자신이 여태까지 잘못된 삶을 살아왔다는 것을 받아들이지 못하며 합리화한다.

하지만 지속적으로 자신의 삶을 돌아보고 마침내 자신의 삶과 그로 인해 주변인들에게 영향을 끼친 것이 잘못된 것임을 인지하고 수용하게 되며 죽음을 정면으로 응시한다. 그리고 대면한 순간과 동시에 그는 삶을 떠난다.

작품은 질병을 통해 죽음이 임박한 이의 수용적 태도 변화를 처절하게 그려낸다. 누구나 자신의 삶을 똑바로 바라보기가 힘들 듯이 이반 일리치 또한 그러했으며 자신의 끝을 받아들이는 과정을 현실적이며 설득력있게 풀어낸다. 독자에게 한 사람의 인생과 그 마침표까지 동행하는 일종의 여행을 체험하게 해주어서 톨스토이가 대문호임을 다시금 깨닫는다.